זכויות חולי פרקינסון

מחלת הפרקינסון מתבטאת בתסמינים קליניים ברורים אולם על אף שניכרת פגיעה הדרגתית במערכת העצבים של המבוטח – המבטחות והמוסד לביטוח לאומי מערימות קשיים בלתי נסבלים על החולים.

מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית של מערכת העצבים, שמאופיינת בהפרעות מוטוריות טיפוסיות, המתרחשת עקב חוסר במוליך העצבי דופמין, על רקע התנוונות קבוצת תאי החומר השחור (Substantia Nigra) במוח. מחקרים גילו כי היא נובעת מתפקוד לקוי בגרעיני הבסיס שממוקמים בעומק המוח הגדול ובמוח האמצעי ותפקידם לנהל את ההיבטים האוטומטים של תנועותינו, באופן מדויק ללא התערבות הכרתית. המחלה הכרונית מתבטאת בין היתר, בהאטה וירידה בתנועה, נוקשות שרירים, רעד בלתי רצוני במנוחה ובשעת לחץ, הפרעות בשיווי המשקל וחוסר יציבות בהליכה. כפועל יוצא של קשיים אלו, חולי פרקינסון רבים גם לוקים במקביל בדיכאון ומחקרים מלמדים על עליה בשכיחות הלקות בדמנציה בקרב אוכלוסייה זו.

חרף ההאצה שחלה בחקר המחלה, נכון להיום עדיין אין טיפול שמרפא את המחלה. אומנם, באמצעות טיפולים כאלו ואחרים ניתן להקטין את תכיפות וחומרת התסמינים שלה אולם המדע עדין לא הצליח למצוא פיתרון יעיל וכולל דיו. לאור התלות שמפתח החולה בסביבתו ובשל הפגיעה ביכולת התפקודית, הסבירות כי יהפוך לסיעודי בשלב כזה או אחר – גבוהה. לכאורה, הדרך להכרה במצב הסיעודי ע"י המוסד לביטוח לאומי, אמורה להיות קצרה ופשוטה, אולם המציאות מלמדת כי חולים רבים שפונים לקבלת קצבת נכות כללית , נתקלים בסירוב. גם הדלת לקבלת פיצוי מחברת הביטוח שבטחה אותם בפוליסת סיעוד – נטרקת ואלו מוצאים את עצמם ללא רשת ביטחון כלכלית ותלויים בחסדי אחרים.

על מנת לסייע לחולים או לבני משפחותיהם הכנו עבורכם מדריך שכולל את השאלות השכיחות שמתעוררות בנושא מימוש זכויות:

האם זכאותו של חולה לקבלת קצבה תלויה בהגדרת המחלה?

קיימת אבחנה בסיסית בין פרקינסון ראשוני, כלומר מחלה שהסיבות שהובילו להתפחותה אינן וודאיות וברורות, לבין פרקינסון שיניוני שמקורו בגורמים סביבתיים, ובכללם נטילת תרופות אנטי פסיכוטיות שחוסמות קולטנים מסוימים ואחרות או חשיפה מרובה לחומרים רעילים. על אף השוני בין השניים, זכאותו של החולה לקבלת קצבת נכות אינה תלויה באבחנה זו, אלא נוצרת בראש ובראשונה, בשל הפגיעה ביכולת התפקודית שלו.

האם ניתן למצוא קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית לרעלנים מסוימים לבין התפתחות המחלה? 

בהחלט. קיימים מספר גורמי סיכון כימיים שחשיפה אליהם בהחלט מגדילה משמעותית את הסבירות למציאת קשר סיבתי בין השניים ולהכרה בה כמחלת מקצוע או כפגיעה בעבודה. חשיפה לממיסים אורגניים : בשנת 2012 בוצע מחקר שהעלה  כי חשיפה לממיסים שונים קשורה באופן מובהק עם עליה בסיכון לחלות במחלה. כך למשל, חשיפה לפחמן ארבע כלורי, הקסן, טולואן או קסילן לרבות טריכלורואתילן ופרכלורואתילן. גם חשיפה בעצימות כזו או אחרת לחומרי הדברה, הוכחה כגורם זיכון להתפתחותה. בכל הנוגע לחשיפה למנגן –שמהווה יסוד שכיח בנדפי ריתוך חשמלי, התגלע במשך השנים וויכוח בנוגע למובהקותו כחומר שמעורר את התפרצותה. אלא שלאחרונה, במסגרת מחקר שנערך בארה"ב, נמצא כי עליה בחשיפה של רתכים לחומר הביאה להאצה של התקדמות הופעת תסמינים פרקינסוניים. החמרת התסמינים, התגלתה בעיקר אצל רתכים שעבדו בחללים סגורים. כמובן שמדובר רק על רשימה חלקית בהחלט של רעלנים שחשיפה אליהן הוכחה כגורמת להתפרצותה. בסופו של יום,  הדרך לקבלת גמלה והטבות נוספות, מצריכה מאיתנו להוכיח כי המחלה נגרמה עקב תנאי העבודה.

איזה מבחן צריך לעבור המבוטח על מנת לקבל תגמולי ביטוח? 

מדובר על מבחן תלות שנקרא : ADL  Activities of Daily Living שמטרתו לקבוע באמצעות ניקוד את רמת התפקוד, או ליתר דיוק – את הפגיעה התפקודית של החולה בביתו. במרבית הפוליסות הסטנדרטיות נקבע כי התובע ידרש להוכיח חוסר מסוגלת לבצע באופן עצמאי, חלק מהותי של שלוש מבין שש הפעולות הבאות.

אכילה – אין הכוונה רק  לעצם האכילה בלבד, אלא על היכולת להכין באופן עצמאי אוכל מזין, לחמם ולהגיש. 

רחצה – תכלית המבחן לבחון  לא רק את היכולת להתקלח באופן עצמאי, אלא גם את יכולתו של החולה להיכנס ולצאת בבטחה מהמקלחת.

שכיבה/קימה מהמיטה – האם נדרשת עזרה בכדי לקום או לשכב במיטה? האם עצם ביצוע הפעולה כשלעצמה עלולה לגרום לחולה, לנפילות או החמרת המצב?

ניידות בתוך הבית – מה היא מידת יכולתו של החולה להתנייד בעצמו בביתו? 

שליטה על הסוגרים – האם זה אינו מסוגל לשלוט על סוגריו? האם נדרשת עזרה בהגעה לחדר השירותים?

צורך בהשגחה – האם ישנו צורך בעזרתה של מטפלת סיעודית במשך 24 שעות ביממה?

פעמים רבות בעיקר בעקבות ירידה בתפקוד הקוגניטיבי אדם חייב עזרה והשגחה. לעתים הוא מסוכן לעצמו או לסביבה. כאשר הפרקינסון מתבטא בדמנציה, ייתכן כי התובע יהיה זכאי לתגמולים, אם יוכיח שהוא "תשוש נפש", הזקוק להשגחה צמודה בשל ירידה בתפקודו הקוגנטיבי.

אילו פעולות עושה חברת הביטוח בשביל לברר את חבותה לתשלום?

לרוב, ישלח בודק מטעמה על מנת להעריך את הפגיעה בתפקוד של התובע ולא אחת, היא תפעיל גם חוקר פרטי שיבלוש אחר המבוטח במטרה לספק הוכחות שסותרות את הפגיעה התפקודית הנטענת. לצערנו, נתקלנו בלא מעט מקרים בהם צילומים שהוצאו מהקשרם שימוש אותה על מנת לבסס את התחמקותה מתשלום. ישנם גם מקרים בהם היא דחתה את התביעה על סמך בדיקה עצמאית שערכה למבוטח באמצעות רופא מטעמה, אף אם אין לכך שום צידוק ואחיזה במציאות.

האם מצב רפואי קודם שלא דווח למבטחת בהכרח שולל קבלת תגמולי ביטוח?

לא אחת, טוענת המבוטחת כי חוסר גילוי מצידם , כלומר הסתרה של מידע רפואי חיוני מהמבטחת טרם ההתקשרות עימה, מהווה עילה לדחיית התביעה. אולם בית המשפט אינו נוטה לקבל טענה זו , ויש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו המסוימות. כך למשל, יש לברר האם אי הגילוי נעשה בתום לב או שמא עמדה מאחוריו כוונה להוליך שולל את המבטחת. גם במקרה בו יוכח כי המבוטח לא השיב תשובות מלאות בגלל חוסר הבנה של השאלון או לחילופין, אם יתברר כי בעת שהתקשר עם המבטחת, הוא לא ידע על המצב הרפואי שהתגלה לאחר מכן. נציין כי גם אם יתברר כי חוסר תום לב היא שהובילה את המבוטח לפעול כפי שפעל, עדיין – אין מדובר על סוף פסוק מבחינתו. במקרה כזה, ניתן להעלות מספר טענות הגנה ובכל מקרה, נטל ההוכחה שמוטל על מבטחת שטוענת כי המבוטח פעל במרמה, כבד מאוד. אין היא יכולה להסתפק בהוכחות 'חלשות', עליה עליה להמציא בפני בית המשפט מסכת טענות כבדת משקל.

המבטחת דחתה את התביעה ? מה עלי לעשות?

היה וביטוח לאומי דחה את התביעה לקבלת קצבת נכות, ניתן להגיש ערר לוועדת העררים. ישנם שורה ארוכה של מצבים בהם ההתכנות לשנות את רוע הגזירה – גבוהה. כך למשל, במקרה בו התברר כי הוועדה הרפואית לא ערכה לתובע את מכלול הבדיקות, כנדרש או לא לא נתנה משקל מספק לסאמכתאות הרפואיות שהוצגו בפניה.  במקרה בו  זו השיבה בשלילה, ניתן  במצבים מסוימים לערער את החלטה לבית הדין לעבודה. גם תוצאת הערכת התלות שבדקה את זכאותו לקבלת גמלת סיעוד – אינה סוף פסוק וניתן במקרים לא מעטים להפוך את החלטתה בבית הדין. 

בשורה התחתונה – לחולי פרקינסון שתביעתם לקבלת גמלה נדחתה, יש אפשרות לשנות את רוע הגזירה. ייצוג משפטי מקצועי, באמצעות עו"ד מיומן , שמכיר את הפרקטיקה ובקיא במכלול הפסיקות הרלוונטיות, יכול לסלול את הדרך להכרה במצבם וזאת אף מבלי לפנות לבית המשפט. היה ויתעורר צורך – המציאות מלמדת כי ניתן במקרים רבים לשכנע את השופט בצדקת טיעוניו של המבוטח.


הורד את המצגת למחשב
ורשה אסף ושות', משרד עורכי דין. טלפון: 03-6000600, פקס: 03-5750322. כתובת: מצדה 7 ( מגדלי ב. ס. ר. 4 ) בני ברק
© כל הזכויות שמורות לורשה אסף ושות' משרד עורכי דין    |   הקמת אתרים - seo media  |  צילום - רגב כלף   |  Copyright ©   Warsha Asaf - Law Office